Caso 121195   3  pts.  (2 calificaciones) Cía: MetLife25/01/17

MetLife es una mi*rda

2
MetLife
Ya antes he hablado del pesimo y nada recomendable servicio de la aseguradora MetLife, pero hoy lei un caso triste que si bien no es mio creo que vale la pena compartirlo por que apesta y mucho, ademas de que siempre pueden decidir ayudarlo, el caso es el siguiente:


Yo C.P.S.C. quiero expresar mi inconformidad con la compañía aseguradora MetLife mexico s.a. y a Metropolitan Life Insurance Company MetLife y que a partir de este momento responsabilizarlo a dicha compañía aseguradora de manera total por poner en riesgo la salud y la vida de mi esposa ante la rotunda negativa en tres ocasiones para autorizar una cirugía a la que es necesario que se someta de manera urgente y que está mermando su salud considerablemente.


El pasado 6 de diciembre del presente año sometí a reconsideración el trámite de autorización en el que mediante escrito dirigido al Dr. D.F.I.R., Director de Siniestros de MetLife mexico s.a. y al C. G.G.S. de la Dirección de Siniestros de MetLife mexico s.a. los cuales nunca tuvieron a bien dar la cara ante esta situación. Con fecha 05 de diciembre de 2016 se nos indica y cito textual “Recibimos en días pasados la documentación para la programación del siniestro citado en referencia, por lo que nos permitimos REITERARLE que el tramite solicitado no es procedente, ya que se trata de un padecimiento iniciado antes de la vigencia de las pólizas de gobierno y actual y con presencia de signos y síntomas y tratamientos medico quirúrgicos, de acuerdo al numeral 6.6.13.2 de las condiciones de póliza, por lo cual no cumple con las condiciones para la cobertura de padecimientos preexistentes.”


Al revisar las condiciones generales de la póliza de Ex Servidores 6002-0037835 del numeral 6.6.13.2 que a la letra dice: El o los padecimiento(s) que haya(n) presentado síntomas, signos y/o gastos antes de cumplirse los periodos de espera de seis meses y tres años antes mencionados.


Al respecto les comente que, de dicho padecimiento preexistente de mi esposa, nunca se erogo algún gasto y no se recibió ningún tratamiento referente al padecimiento preexistente en ninguna aseguradora desde el año en que inicio el padecimiento en 2009 ni con la institución MetLife mexico s.a. desde el año 2011 a la fecha.


Adicionalmente a esto nunca se emitió por parte de ustedes algún documento que mencionara la exclusión del mismo ya que en todo momento por parte de sus asesores que se presentaron en repetidas ocasiones en la dependencia que laboraba e inclusive al solicitar el cambio a póliza de Ex Servidores se me reitero que se cubriría la preexistencia del padecimiento en mención razón por la cual se continuo contratando dicha póliza hasta el día de hoy, por lo que se consideró improcedente el rechazo del trámite solicitado toda vez que la cláusula a la que se hace referencia no es procedente en este caso en particular y de acuerdo a la información brindada en el módulo de atención ubicado en :
Av. Paseo de la Reforma 26x, Planta Baja (frente a la Glorieta de la Palma) Col. Cuauhtémoc, Del. Cuauhtémoc México, d.f. c.p. 06500
Horario: Lunes a jueves de 8:00 a 16:00 h.
Viernes 8:00 a 14:00 h.


Por lo anterior les solicité que se revalorara y autorizara de manera urgente el siniestro solicitado 01160612969-001 ya que la salud de mi esposa es la que está en riesgo al no realizarle este procedimiento y toda vez que la negativa por parte de ustedes se considera que no es procedente dados los argumentos antes mencionados y debiendo aplicar la cobertura de padecimientos preexistentes de las condiciones generales 4.6.13 de acuerdo a la guía del usuario proporcionada en las oficinas de atención antes mencionadas.


El día 6 de Diciembre de 2016 la C. M.R.F.R. de la Unidad Especializada de MetLife mexico s.a. me dirigió un correo electrónico en el que da seguimiento a mi solicitud, se me informa que mi petición tiene asignado el folio QJ-16-00060643 el cual ya están revisando en conjunto con el área de siniestros GMM, y que en cuánto se tenga avance o respuesta del mismo de inmediato me lo informaran. El día 07 de noviembre La C. M.R.F.R. de la Unidad Especializada de MetLife mexico s.a. mediante correo electrónico y llamada telefónica para informarme que la ejecutiva A.C.G. sería la encargada de la revisión de mi caso y que era importante mencionarme que ella ya se encentraba atendiendo mi petición con el área involucrada.


El día de hoy 8 de Diciembre de 2016 mediante correo electrónico de la Unidad Especializada de MetLife mexico s.a. se me anexa un carta por parte de la Dirección de Siniestros y firmada por el C. G.G.S. con fecha 7 de Diciembre del 2016 en donde citó textual:
Recibimos en días pasados la documentación para la programación del siniestro citado en referencia, por lo que nos permitimos informarle que el tramite solicitado no es procedente, ya que se trata de un padecimiento iniciado antes de la vigencia de las pólizas de gobierno y actual.


El padecimiento base inicio desde el 2009 es cancer de mama con presencia de signos y síntomas, antes y durante el periodo de espera estipulado para la cobertura de padecimientos preexistentes, como lo indican las condiciones generales: El o los padecimiento(s) que haya(n) presentado síntomas, signos y/o gastos antes de cumplirse los periodos de espera de seis meses y tres años antes mencionados. Sentimos mucho no haberle podido servir en esta ocasión en la forma que se merece, esperando servirle posteriormente. Quedamos como siempre a sus apreciables órdenes para cualquier aclaración al respecto.


Siguen insistiendo en lo mismo aun cuando ya se les aclararon los puntos antes mencionados y recibiendo asesoría de otras compañías y de personal especializado en el tema los cuales han coincidido que no hay argumentos para el rechazo del trámite por lo que reitero que hago responsables al Dr. D.F.I.R., Director de Siniestros de MetLife mexico s.a. y al C. G.G.S. de la Dirección de Siniestros de MetLife mexico s.a. y la compañía MetLife mexico s.a. y a Metropolitan Life Insurance Company por el deterioro de la salud y la vida de mi esposa ante la rotunda negativa en tres ocasiones para autorizar una cirugía a la que es necesario que se someta de manera urgente y que está mermando su salud considerablemente.


Les pido nuevamente de la manera más atenta hagan circular esta publicación y que llegue a todas las partes que tenga que llegar para que no contraten los servicios de esta aseguradora que solo engaña a las personas y juega con su salud, evitemos que más personas tengan gastos exorbitantes al contratar estas pólizas que no cumplen lo que en papel está estipulado y le dan la interpretación que ellos quieren a su entera conveniencia, ya basta de abusos y alcemos la voz.
Muchas gracias


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Comentarios sobre esta queja
22/02/17
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HectorCoronelOax  / Hector  / 17
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Desgraciadamente la única manera en la que un seguro de Gastos Médicos Mayores cubre un padecimiento preexistente es si este se declara al contratar el seguro y la aseguradora acepta el riesgo.

No creo que exista una aseguradora que cubra padecimiento preexistente de cancer ya que es un hecho, no una posibilidad, que se va a utilizar el seguro.

Es importante que las personas que contratan un seguro entiendan que los seguros cubren posibilidades, no hechos.

Considero que de quien se debe de quejar la persona es del Agente, no de la aseguradora. Ya que si al Agente se le dio a conocer el hecho de la preexistencia de la enfermedad y no les aconsejo que lo colocaran en la solicitud, o si el contratante no lleno personalmente la solicitud, pues es 100% responsabilidad del Agente.

Sin embargo hay solución, ya que los Agentes que cuentan con Cédula en México están obligados a contratar un seguro contra errores y omisiones que cubre premisamente éste tipo de casos. Lo que procede es demandar al Agente por mala práctica y así, por medio del seguro del Agente, resarcir el daño ocasionado al asegurado.
06/03/17
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igleon00  / Israel García / 09
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Hector, claro que el agente tiene culpa pero no podemos deslindar a la compañia de su omisión pues esos agentes representa a la compañia y mientras esten vendiendo sus productos la compañia es responsable de su actuar, es como si un dia compraras un producto en un walmart y al no funcionar te digan que la tienda no tiene por que hacer nada que la culpa es del cajero que te lo vendio.

Los agentes son la cara de la compañia, si ellos engañan a la gente y la compañia solo se lava las manos el problema lo tiene la compañia pues esta sustentando el robo que estos hacen a los usuarios.
08/07/17
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HectorCoronelOax  / Hector  / 17
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@igleon00
Gracias por tu comentario pero no es acertado.
Yo soy agente de seguro y por eso puedo refutar lo que comentas. La razón principal por que él agente tiene más responsabilidad en éste caso es el como funciona los seguros en México.
Para empezar los agentes no representan a una empresa aseguradora, se representan a ellos mismos y ofrecen los servicios de las diferentes aseguradoras del país, ya que por ley, las aseguradoras no pueden ofrecer sus productos directamente. Los agentes deben de ser profesionales que cuentan con conocimiento de la legislación de seguros en México y que conocen a detalle las clausulas de los contratos de seguro que ofrecen, por eso la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas les extiende una Cédula Profesional, con la cual pueden ser intermediarios en materia de seguros.
Como en todo, hay buenos y malos agentes y la aseguradora debe de confiar en que la información que el agente le proporciona es justamente aquella que el prospecto le proporcionó. En México es casi imposible que una aseguradora no pague, la única manera en la que ésto no suceda es que el asegurado no cumpla con las condiciones del seguro que está contratando. Es por eso que ésta persona a tenido tantos problemas para que la aseguradora le pague. Ya que si la aseguradora no aceptó el riesgo, el cual debe de estar amparado en la caratula de la póliza, simplemente no está obligada a pagar. Que el asegurado conozca lo que le está cubriendo la póliza que a adquirido es también responsabilidad del Agente de Seguros. Es por esto que el Asegurado no puede argumentar que no sabía que su póliza no contemplaba la preexistencia de su enfermedad, siendo de nueva cuenta, responsabilidad del Agente que a ésta persona no le paguen.
Para finalizar te comento que los Agentes de Seguros no trabajan como los Agentes de Ventas de empresas como de auto o de auto servicios. Los Agentes de Seguros no tienen contrato de exclusividad con las compañías de seguro, de hecho, un Agente que no sea Agente Empleado o Apoderado de otro agente puede vender la marca de seguro que mejor se adapte a las necesidades de su prospecto y es su obligación dar la mejor Asesoría Posible. No defiendo a MetLife, sólo que no es su responsabilidad, si no del Agente, y si esta persona no enfoca sus esfuerzos hacia la persona realmente responsable de sus sufrimientos sólo perderá el tiempo y permitirá que un criminal siga afectando a otras personas y manchando el nombre de las aseguradoras en México, ya que en nuestro país es necesario fomentar la cultura del seguro.
09/07/17
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igleon00  / Israel García / 09
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HectorCoronelOax, el que tu digas que fuiste agente de seguro no cambia nada, primero porque ni se si es verdad y segundo por que eso no cambia el caso, claro que el agente tiene la mayor responsabilidad pero sigue siendo un trabajador de una empresa, si no lo fuera serian demandados por la empresa por la apropiación y el mal uso de los elementos de la compañia y hasta donde se yo nunca le pague al agente yo le pagaba a la compañia.

Claro que las aseguradoras no ofrecer sus productos directamente, lo hacen quien ellos designan para hacerlo, pues una persona no se pone a vender seguros de la nada, por cierto, de que ley hablas?!

Claro que si la aseguradora no encuentra como escaparse tenga que pagar, pero esa no quita que caiga en practicas sin ética e inhumanas como la de este caso.

Al final una persona no va a tratar este tipo de casos con el agente, lo va a tratar con la empresa, la empresa es la que va a quedar mal por la mala actuación del agente, por ende es la empresa la que debería tener mas cuidado en estas cosas.

Tu mismo aceptas que esto termina afectando a la compañía por ende no es solo responsabilidad del cliente perseguir al criminal, sino también de la empresa si realmente no es un cómplice, pero se les hace mas fácil cubrir al criminal en vez de ofrecer una solución por su error.

Con empresas así, que solo les importa vender sin importar quien lo haga y como lo haga y desprotegiendo al cliente en vez del criminal, es por eso que los seguros no avanzan en México.
14/07/17
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HectorCoronelOax  / Hector  / 17
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@igleon00
Saludos y gracias por responder a mi comentario.

Tienes razón ya que omití la legislación, pero eso lo soluciono ahora.

Te comento antes que soy agente de seguros con cédula vigente, mi cédula es: V238028 y la puedes validar en la página de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas en: Link

En realidad el agente puede trabajar para la empresa, pero eso no es una regla y de hecho es muy poco probable que sea así debido a que la empresa aseguradora sería directamente responsable de los actos de esta persona, que además debe de ser agente de seguros, con cédula vigente y póliza de responsabilidad civil contra errores u omisiones vigente, como está expresando en:

Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas (lisf)
reglamento de agentes de seguros y de fianzas. (rasf)
ley sobre el contrato de seguro (LCS)

Para facilitar un poco la lectura te diré que en la LISF en el Titulo Cuarto, Capitulo Segundo, se expresa todo lo referente a los Agentes de Seguro, te puede interesar el Art. 96, sobre las obligaciones del agente y el Art. 506, sobre las sanciones.
En el RASF te puede interesar, el Art. 1°, donde se señala quien puede ser agente, el Art. 5°, la información que deben de otorgar a los posibles clientes ANTES de que celebrar algún contrato, ahí se demuestra que las aseguradoras no cubren a nadie; en ésta ley te puede interesar también el Art. 16, en donde se explica porqué las aseguradoras no permiten que nadie que no sea agente venda sus productos, el Art. 23, habla sobre la póliza de responsabilidad civil del agente y porqué es necesaria.

Por último, para éste caso en particular te recomiendo la lectura de la LCS, ya que ahí podrás ver porqué la aseguradora no va a pagar éste siniestro, los artículos en cuestión son: el Art. 19, sobre única prueba de obligación el contrato de seguro, el Art. 25, donde se especifica que el asegurado pudo haber exigido una aclaración sobre las coberturas que le entregaron en la póliza, el Art. 45, sobre la anulación del contrato de seguro si el riesgo cubierto aconteció antes de la realización del contrato del seguro, el Art. 8, 9, 10 y 47, sobre la declaración del contratante de cualquier hecho que pueda ser un riesgo adicional y lo que pasa si no lo informa a la aseguradora en la solicitud del seguro y el Art. 70, donde se habla de que pasa si el asegurado hace incurrir en error a la aseguradora.

Se que parece que hay que ser abogado para comprar un seguro sin embargo, y no quiero parecer disco rayado en esto, es obligación legal del agente (con las leyes que ya te he proporcionado) el enterar al asegurado de estas cosas para evitar lo que está pasando en éste caso! Es por eso que si la causa por la cual no le están pagando es por que el Agente:

- No le otorgó toda la información de como operaba lo que compraba.
- No verificó que fuera el asegurado el que llenara la solicitud.
- No realizó el cuestionario de salud para enfermedades preexistentes.
- Engañó al asegurado diciendo que el contrato cubría su preexistencia

Es contra él contra el que deben de enfocar sus esfuerzos, sobretodo porque realmente él agente no va a pagar, si no su póliza de responsabilidad civil.

Por último, si el cliente mintió en la solicitud y actuó con dolo contratando el seguro sabiendo que haría uso de él, la aseguradora o el agente no tienen responsabilidad alguna. Es muy simple. Y será una tragedia, pero hay algo que a la gente le debe de quedar claro, las aseguradoras NO COMPRAN SINIESTROS.
14/07/17
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HectorCoronelOax  / Hector  / 17
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La normatividad para los Seguros y Fianzas la encuentran en: Link
14/07/17
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igleon00  / Israel García / 09
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HectorCoronelOax

El que seas agente de seguros vuelve parcial y poco confiable tu posición, pues no se puede ser juez y parte.

Por cierto de las leyes que me pasaste el capÍtulo segundo
de los agentes de seguros y de fianzas dice:

ARTÍCULO 100.- Cuando un agente de seguros o un agente de fianzas, vinculado a una Institución de Seguros o a una Institución de Fianzas por una relación laboral o un contrato mercantil, o por cuyo conducto la Institución de que se trate haya aceptado la contratación, en el caso de seguros, o la solicitud o contratación en el caso de fianzas, entregue a una persona recibos o documentos expedidos por las Instituciones para la solicitud o contratación respectiva, se entenderán entregados por las Instituciones y las obligarán en los términos que se hayan establecido en dichos documentos.

Los recibos entregados en los términos del párrafo anterior por un agente de seguros o un agente de fianzas, obligarán igualmente a las Instituciones.

Como ves los agentes si están representando a la institución en ese momento.

Es obvio que no van a pagar y por eso es la queja, si la aseguradora tuviera un poco de vergüenza y no fuera un cómplice también actuara contra el agente, por lo menos para limpiar su nombre, pero no le interesa porque al final están coludidos.

Las aseguradoras no compran siniestros, mas bien cobran a lo lindo y al final cuando se les necesita no dan nada.
15/07/17
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HectorCoronelOax  / Hector  / 17
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@igleon00

Gracias por tu respuesta a mi comentario.

No soy juez, ya que no soy la empresa. Y si pudiera ayudar lo haría, no me quita nada.

El Art. que mencionas es muy interesante y confirma lo que te decía, ya que si lees todo el párrafo al final dice: ...se entenderán entregados por las Instituciones y las obligarán en los términos que se hayan establecido en dichos documentos.
Por lo que nuevamente, las instituciones sólo estarán obligadas en los términos del contrato de seguro que emitieron, en los riesgos que aceptaron y, de nuevo, si la aceptación del riesgo no está estipulada en la caratula de la póliza no está obligada a pagar y no lo hará. Lo dejo claro para que las personas que lean estos comentarios y que estén por comprar un seguro sepan a que poner atención en su póliza.

Las compañías no compran siniestros por que el dinero de la prima no es la ganancia de las aseguradoras, ese dinero se va a un fondo que es usado para el pago de los siniestros de otras personas con ese mismo tipo de plan. La aseguradora tiene sus ganancias a través de la inversión de ese capital y sólo hasta cierto punto. Eso viene contemplado en la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas. El no aceptar un siniestro preexistente permite a las compañías de seguros no elevar el costo general de la prima de riesgo de ese seguro en particular.

Espero que ésta información le sea de utilidad a todas las personas que vean estos comentarios.
15/07/17
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igleon00  / Israel García / 09
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HectorCoronelOax

Segun tu la empresa no es culpable, pero ahora dices que no eres juez porque no eres la empresa. Si quisieras ayudarlo por lo menos te pondrías de su lado y no de la empresa, de seguro trabajas para ella pero esta no es la manera de ayudar a tu empresa, solo la afectas más.
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